این پرسشنامه در سال 1996 توسط ایلینا جرابک برای سنجش اضطراب اجتماعی ساخته شده است. این ابزار دارای 25 سوال 5 گزینه ای با گزینه های تقریبا همیشه، اغلب اوقات، گاهی اوقات، بندرت، تقریبا هیچ وقت است. این پرسنامه توسط سام دلیری (1381) در ایران روی یک گروه 477 نفری از دانش آموزان اجرا شده است و روایی و پایایی آن مطلوب گزارش شده.
